An das zuständige SBBZ

Antrag auf Unterstützung durch den sonderpädagogischen Dienst

Antragstellende Schule
Datum der Antragstellung
Daten zum Kind
Vorname	Name	Straße
Postleitzahl, Ort	Geburtsdatum	Geburtsort
Geschlecht	Nationalität	Bekenntnis
Aktuelle Klassenstufe	Schulbesuchsjahre

Daten der Erziehungsberechtigten / Pflegeeltern

☐ Erziehungsberechtige	☐ Pflegeeltern

Vorname	Name	Straße
Postleitzahl, Ort	Telefon	E-Mail
Vorname	Name	Straße
Postleitzahl, Ort	Telefon	E-Mail

Antragstellende Schule
Name der Schule
Straße	Zuständige Lehrkraft
PLZ, Ort	Telefon (Lehrkraft)
E-Mail	E-Mail (Lehrkraft)
Telefon
Zuständiges SBBZ
Vermuteter Förderschwerpunkt
zuständiges SBBZ
Ort
☐	Die Erziehungsberechtigten wurden über den Antrag auf sonderpädagogische Unterstützung informiert.

Einverständniserklärung der Eltern

☐	Hiermit erklären wir uns einverstanden, dass im Rahmen der individuellen Fördermaßnahmen der sonderpädagogische Dienst mit meiner Tochter / meinem Sohn arbeiten darf.

☐	Wir sind nicht damit einverstanden, dass im Rahmen der individuellen Fördermaßnahmen der sonderpädagogische Dienst mit meiner Tochter / meinem Sohn arbeitet.

Ort, Datum	Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

Teil: Dokumentation der individuellen schulischen Situation

Bevor eine Unterstützung durch den sonderpädagogischen Dienst erfolgen kann, müssen
vonseiten der antragstellenden Schule sowohl die spezifische Lernausgangslage der Schülerin oder des Schülers als auch die durchgeführten Unterstützungsmaßnahmen dargelegt werden.

Falls der Platz der Textfelder nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein zusätzliches Blatt.

1.1 Situation der Schülerin/des Schülers in der Schule

Beschreiben Sie das Verhalten/die Einschränkungen des Kindes/des Jugendlichen im Unterricht und Schulleben (bei Kindern/Jugendlichen mit einer Körper-/Sinnesbehinderung oder einer geistigen Behinderung - nennen Sie bitte an dieser Stelle die medizinische Diagnose, sofern bekannt).

Wie äußert sich die Teilhabebeeinträchtigung? Beschreiben Sie ganz konkret mit Beispielen.

Mögliche Bereiche:

Unterricht

Lern- und Leistungsverhalten

Arbeits- und Sozialverhalten

Unterrichts- und Sozialformen (Gruppenarbeit, Freiarbeit etc.)

Pausen, Betreuungszeiten, Lerngänge, Klassenfahrten, außerschulische Veranstaltungen

Beziehungsgestaltung Lehrerinnen und Lehrer/Schülerinnen und Schüler

Beobachtete Handlungsweisen der Schülerin/des Schülers

Hausaufgaben/Zusammenarbeit mit den Eltern/Erziehungsberechtigten

Vorgenommene Versuche, um eine gute Lösung für die Schülerin/für den Schüler zu finden

1.2 Aktueller Leistungsstand (z.B. aktuelle Noten)

1.3 Fragestellung an den sonderpädagogischen Dienst

Welche Fragestellung haben Sie an den sonderpädagogischen Dienst?

Teil: Prüfung

Die Schulleitung der beantragenden Schule wurde informiert und stimmt zu.

Name der Schulleitung:
Datum: